Parliamo di numeri all'inizio. L'HRT, in media, aumenta il rischio di cancro al seno di circa quattro casi extra ogni 1.000 donne dopo cinque anni, e il rischio di cancro ovarico di un caso extra ogni 1.000 utilizzatrici nello stesso periodo.
Quindi, in sintesi: sì, ma il rischio è basso. E c'è di più. Gli studi mostrano che l'uso dell'HRT può ridurre il rischio di malattie cardiache e osteoporosi, oltre ad aiutare a mantenere la forza muscolare.
HRT: Una panoramica breve
L'HRT (terapia ormonale sostitutiva) è un trattamento per i sintomi della perimenopausa, il periodo di transizione in cui si smette di avere il ciclo mestruale. Durante questo periodo, il corpo smette di produrre l'ormone estrogeno, e per molte donne questo può causare sintomi come vampate di calore e nebbia mentale, oltre ad aumentare il rischio di problemi di salute a lungo termine come l'osteoporosi. Per contrastare questi sintomi, l'HRT agisce semplicemente aumentando i livelli di estrogeno, compensando il "deficit" causato dalla menopausa.
La storia dell'HRT e il suo legame con il cancro
Gli estrogeni coniugati per i sintomi della menopausa, sotto il nome commerciale Premarin, furono autorizzati per la prima volta in Canada nel 1941, negli Stati Uniti nel 1942 e nel Regno Unito nel 1956. Tuttavia, fu solo negli anni '60 che il suo utilizzo divenne più diffuso, grazie in gran parte al libro Feminine Forever, che promuoveva l'estrogeno sintetico come un modo per le donne di "mantenere la giovinezza e la femminilità". Negli anni successivi alla pubblicazione di questo libro, le vendite di HRT aumentarono di quattro volte.
Nel 1975, però, fu scoperto che l'assunzione di solo estrogeno (senza opposizione) aumentava il rischio di cancro endometriale, portando a un drastico calo del suo utilizzo. Questo potrebbe aver segnato la fine dell'HRT, se non fosse stato scoperto poco dopo che l'assunzione di un progestinico insieme a una dose inferiore di estrogeno riduceva notevolmente questo rischio. Così, l'HRT combinato divenne disponibile per le donne che non avevano subito una isterectomia.
L'HRT tornò a essere popolare e continuò a esserlo per il resto del 20° secolo, diventando uno dei farmaci più prescritti negli Stati Uniti negli anni '90. Un numero crescente di ricerche continuava a trovare nuovi benefici per l'HRT, mostrando che riduceva il rischio di malattie cardiache e osteoporosi. Tuttavia, tutto cambiò (ancora una volta) all'inizio degli anni 2000.
I due studi e l'allarme sanitario
Due studi: uno studio “split” degli Stati Uniti chiamato Women’s Health Initiative (WHI), che esaminava gli effetti sia dell'HRT combinato che di quello a solo estrogeno, e uno nel Regno Unito chiamato The Million Women Study (MWS), cambiarono la percezione dell'HRT per i decenni successivi. Gli studi WHI furono condotti dal 1993 al 2002/2004 (lo studio sull'HRT combinato fu interrotto due anni prima rispetto a quello a solo estrogeno), mentre il MWS si svolse dal 1996 al 2001.
Entrambi gli studi sembrarono rilevare rischi per la salute derivanti dall'HRT nelle fasi iniziali, inclusi lievi associazioni con il cancro al seno, malattie cardiache, ictus e coaguli di sangue. Ora sembrava che i rischi dell'HRT superassero i benefici. Questi risultati preliminari furono pubblicati e ampiamente diffusi, portando a una notevole copertura mediatica negativa, paura e titoli allarmanti.
A seguito di ciò, i medici smisero di prescrivere l'HRT (o divennero più cauti nel farlo), e le donne smettere di assumerla. Il risultato di ciò è ancora visibile oggi: l'uso dell'HRT diminuì drasticamente del 46% nei cinque mesi successivi alla sospensione anticipata della sperimentazione WHI negli Stati Uniti. E dopo i risultati del MWS, il numero di donne postmenopausali nel Regno Unito che utilizzavano l'HRT scese dal 29% nel 2001/02 a meno dell'11% nel 2005.
Il braccio a solo estrogeno dello studio WHI continuò fino al 2004, quando anche i suoi risultati preliminari furono pubblicati. Come lo studio sull'HRT combinato, fu interrotto prematuramente, questa volta a causa di un piccolo aumento del rischio di ictus, nonostante evidenziando altri benefici significativi (come una riduzione delle malattie cardiovascolari e dell'osteoporosi) e nessun aumento del rischio di cancro al seno. Il messaggio complessivo sull'HRT rimase negativo.
Negli anni successivi a questi studi, le loro limitazioni sono diventate sempre più evidenti, e sono emerse nuove prove che contraddicono gran parte dei risultati originali. Ad esempio, lo studio WHI riguardava principalmente donne che avevano avuto l'ultimo ciclo mestruale più di dieci anni prima, con una dose che ora sappiamo essere troppo alta per le donne più anziane. Inoltre, testò solo una forma di HRT. In pratica, non teneva conto di quanto una dose e una forma corretta di HRT potessero beneficiare le donne per ridurre o superare i rischi.
Anche lo studio MWS presentava un problema: le donne coinvolte erano “auto-selezionate” (erano state intervistate durante uno screening mammografico) piuttosto che randomizzate, il che spesso distorce i risultati. Potrebbe essere, ad esempio, che le donne che partecipavano allo screening avessero già trovato un nodulo, il che significava che quelle che si iscrivevano allo studio erano già più inclini ad avere il cancro al seno rispetto alla popolazione generale.
Ma nonostante la crescente consapevolezza all'interno della comunità scientifica che i rischi dell'HRT rilevati da questi studi non riflettevano la popolazione generale, la reputazione dell'HRT rimase negativa in gran parte del mondo.
E dove siamo ora?
Ora sappiamo che il rischio di cancro al seno derivante dall'HRT combinato, originariamente riportato da questi studi, è molto più basso di quanto si pensasse. Il rischio è ora compreso come equivalente a circa quattro casi extra ogni 1000 donne dopo cinque anni (meno rispetto al fumo, all'alcol e all'obesità). Quindi c'è un rischio, ma è piccolo. E ciò che è più importante, la scienza mostra che, in generale, i benefici dell'HRT superano i rischi, soprattutto per le donne sintomatiche sotto i 60 anni o quelle che sono a meno di dieci anni dalla menopausa.
Ma nonostante le nuove informazioni sull'argomento, lo scetticismo sull'HRT persiste in molti paesi. Il Regno Unito sembra essere un caso a parte, con le prescrizioni di HRT aumentate del 35% dal 2021 al 2022, ma in gran parte del mondo si può sostenere che l'uso dell'HRT rimane basso.
Come l'HRT aumenta il rischio di cancro al seno
Non è completamente chiaro come l'HRT aumenti il rischio di cancro al seno, ma si pensa che sia dovuto all'aumento dei livelli dell'ormone estrogeno. Questo perché alcuni tipi di cancro al seno utilizzano l'estrogeno per "alimentare" la loro crescita, quindi livelli più elevati di estrogeno possono aiutare le cellule cancerose a crescere e diffondersi.
Quando il rischio è maggiore?
Le prove mostrano che l'HRT combinato comporta un rischio maggiore di cancro al seno rispetto all'HRT a solo estrogeno, e che più a lungo si assume l'HRT, maggiore è il rischio. Anche il dosaggio può giocare un ruolo (dose maggiore tende a significare rischio maggiore). Per questo motivo, si consiglia di usare l'HRT solo per il tempo in cui si presentano i sintomi, alla dose più bassa possibile che aiuti a controllarli. Una volta che si smette di usare l'HRT, questo rischio aumentato diminuisce nel tempo.
Il rischio aumenta anche se:
- hai avuto in precedenza il cancro al seno o se hai una storia familiare di cancro al seno;
- hai più di 60 anni;
- sono passati più di dieci anni dall'inizio della menopausa;
- prendi l'HRT per più di cinque anni.
L'HRT può causare il cancro ovarico o altri tipi di cancro?
Oltre al cancro al seno, l'HRT è stata collegata ad altri due tipi di cancro: ovarico e endometriale (dell'utero). L'HRT combinato continua ad aumentare leggermente il rischio di cancro ovarico, ma non influisce sul rischio di cancro dell'utero. L'HRT a solo estrogeno aumenta anche leggermente il rischio di cancro ovarico, ma aumenta notevolmente il rischio di cancro dell'utero. Per questo motivo, l'HRT a solo estrogeno è prescritta solo per le donne che non hanno rischi di cancro dell'utero (di solito perché hanno subito una isterectomia). Anche in questo caso, questi rischi aumentati diminuiscono nel tempo una volta che l'HRT viene interrotta.
Il rischio di cancro varia in base al tipo di HRT?
Sì, oltre a variare i rischi tra HRT combinato e a solo estrogeno, anche la modalità di somministrazione (cerotto, gel, compressa) e la forma dell'ormone possono fare la differenza. Il noretestosterone è associato al rischio più alto di cancro al seno, mentre il dydrogesterone è quello con il rischio più basso. Medrossiprogesterone e levonorgestrel sono stati anch'essi associati a un aumento del rischio, secondo ricerche recenti. Si pensa anche che l'HRT transdermica (somministrata tramite la pelle con gel, cerotto o spray) sia più sicura rispetto a quella orale (assunta tramite compresse).
Esistono alternative senza rischi?
Se stai cercando un aiuto per i sintomi della menopausa ma sei preoccupata per i rischi dell'HRT, ci sono opzioni più sicure per te.
Il tibolone è una nuova forma di trattamento che offre un'alternativa all'HRT tradizionale, in quanto priva di ormoni. Tuttavia, non si ritiene che sia altrettanto efficace e viene raramente prescritto. L'HRT locale, come gel e ovuli vaginali, può anche essere utile se soffri principalmente di sintomi vaginali piuttosto che di sintomi "generali", come le vampate di calore. Poiché gli estrogeni nell'HRT locale agiscono solo nella tua vagina, non comportano gli stessi rischi dell'HRT sistemica (che agisce su tutto il corpo).
Infine, è importante non dimenticare l'importanza delle scelte di stile di vita sano per la salute durante la menopausa. Una buona alimentazione, esercizio fisico regolare e gestione dello stress possono tutti giocare un ruolo vitale nel migliorare la salute generale e ridurre i sintomi, riducendo così la necessità di alte dosi di HRT.